刻意呼吸练习,平静焦虑和紧张情绪。在门诊经常遇见其实没有心脏问题而就是觉得心脏难受的患者,这里有50%的人是由于心理焦虑和紧张情绪导致的,比如有疾病的家族史、周边的朋友或同事突然出现健康问题等等。结合心理咨询方面的理论和方法,以及心肺康复的技术,与临床实践相结合,总结的可以呼吸训练,帮助了很多朋友缓解并消除了焦虑和紧张情绪对心脏的影响,在此与大家分享。首先强调:有任何身体不适的情况、有严重心肺疾病的人,不要练习此方法来平静心绪。第一阶段 1-2周第一步:垫枕平躺或端坐,闭目。第二步:从吸气开始,口唇微张,感受到空气的缓缓吸入,一定要慢慢吸入,越慢越好,吸气到最大程度后,然后开始缓缓呼出,一定要慢慢呼出,越慢越好,直到不能呼出空气。这是一个周期。第三步:一个周期一个周期的循环,练习3-5分钟,或者练习到完全放松。第二阶段 2-4周第一步:垫枕平躺或端坐,闭目。第二步:从吸气开始,口唇微张,感受到空气的缓缓吸入,一定要慢慢吸入,越慢越好,吸气到最大程度后,屏住气(憋住气)心里数5-10个数,然后开始缓缓呼出,一定要慢慢呼出,越慢越好,直到不能呼出空气。这是一个周期。第三步:一个周期一个周期的循环,练习5-10分钟,或者练习到完全放松。第三阶段 4周-长期坚持第一步:垫枕平躺或端坐,闭目。第二步:从吸气开始,口唇微张,感受到空气的缓缓吸入,一定要慢慢吸入,越慢越好,吸气到最大程度后,屏住气(憋住气)心里数10个数或直至无屏气,然后开始缓缓呼出,一定要慢慢呼出,越慢越好,直到不能呼出空气。这是一个周期。第三步:一个周期一个周期的循环,练习10-15分钟,或者练习到完全放松。注意事项:每一个阶段的练习,都不必过于教条,最基本的事情就是练习过程中,有任何身体上的不适,请立即停止练习。每个阶段的练习的时程,并不拘泥固定时间,可以因个人情况调整,但不要过于急功近利的练习。如果方法有效,记得给我反馈呦!
“孩子心口窝总是疼,这是怎么回事呀?”,“孩子突然说心脏疼的受不了,该怎么办呀?”,“孩子总说胸口好像是针扎一样的,该怎么办呢呢?”,我经常接到朋友的电话,焦急的询问我这些问题。这个问题这的不是一句话两句话能解释清楚的。一边是着急的朋友想一下子就得到答案,一边是孩子胸痛的原因这的是太多了,一下子说不完啊,估计好多心血管医生和儿科医生都面临过我的这种局面。我一般都是先告诉朋友,别着急,这种情况很小的几率是心脏原因来的,绝大多数都是其他不要紧的因素来的,然后在开始讲讲具体的。统计儿科门诊的就诊大数据,分析小儿胸痛的原因,发现只有不足5%的孩子是确定有心脏病因,而绝大多数(占95%)孩子的最终诊断为非心脏原因的疼痛(99%),这些非心脏原因的胸痛主要为:特发性,就是怎么查都没查出原因(占50%);肌肉骨骼原因(占35%)、呼吸道疾病(占10%)和胃肠道疾病(占5%)。所以,小儿胸痛发作时,家长不必过于惊慌,可以按照科学的方法诊断和排除是否为心脏病,明确胸痛的原因。通过标准化的三步法,可以简单、高效的评估小儿胸痛,最低经济成本和时间成本的解决小儿胸痛,最最主要的是可以快速的消除家长的焦虑和担忧。(一)非心脏原因引起的胸痛非心脏原因胸痛是儿科胸痛的最常见原因,主要来自于肌肉骨骼问题、呼吸道疾病、胃肠道疾病、精神心理因素和特发性的。(1)肌肉骨骼及胸壁与胸壁有关的疼痛通常是非心脏胸痛最常见的原因,有一多半的孩子是这个原因。肌肉劳损和外伤可导致各种胸部疼痛,遇到胸痛时,家长不必过于恐慌,先仔细问问孩子,最近参加新的体育活动了吗?是不是摔倒过?与同学打闹过?等等问题。咳嗽时胸壁肌肉的张力也会导致疼痛。肋软骨炎是由于肋软骨交界处(胸廓中部、肋骨与胸骨的连接处)的炎症,深吸气可能加重,可能先于活动,疼痛点固定,孩子会描述的非常清楚,通常在触碰时可发生。胸前卡压综合征,通常是短暂、剧烈的疼痛局限于胸部中下或左侧,常常突然发生,有时通过深吸气来缓解,可能是活动、身体位置变化时,胸骨对心脏的压迫导致的,但具体机制不明确,但不算病。滑肋综合征是由肋间神经受刺激引起的,当第8、9、10肋骨滑到相邻肋骨的下面时,挤压肋间神经导致胸部或上腹部疼痛。诊断可采用“挂钩”手法明确,检查者将手指放在两根肋骨下面肋骨的上缘,将下一肋骨向上方抬起,可产生类似挂钩的感觉,并导致疼痛出现。镰状细胞疾病患者(一种血液遗传病),可能出现急性胸部综合征,特征表现是胸痛、低氧血症以及发烧或呼吸道症状,拍胸部X光片子可发现肺部改变。影响胸部的皮肤状况,如带状疱疹(带状疱疹),可能会导致疼痛,通过观察皮肤是否存在丘疹、水泡等局部改变,就可以明确。乳房状况在女孩和女性中更为常见,并且可能由于感染、青春期、生理期和妊娠而导致胸壁疼痛。(2)呼吸道问题十分之一的儿童胸痛可归因于呼吸道问题。支气管痉挛和哮喘等反应性气道疾病可引起儿童胸痛,通过支气管扩张剂治疗得到改善。肺炎可引起胸痛,发烧和医生听诊可提示这种诊断。胸膜炎性胸痛的特征是尖锐的疼痛,呼吸动作和咳嗽可使疼痛加重,并且可以从下向上刺激到喉咙甚至是肩膀。气胸可引起急性胸痛,可能发生在外伤后(需要急诊处理或手术治疗),也可以是自然发生,也就是常说的自发性气胸,一般是疼痛伴有明显的呼吸困难,多见于瘦高型身材的大孩子。肺栓塞也可引起严重胸痛,并同时有呼吸急促和低氧血症,孩子一般不发生肺栓塞,肺栓塞是致死性疾病,长期卧床的孩子、下肢活动受限制的孩子要高度注意。(3)胃肠道疾病5%的儿童胸痛可归因于胃肠道状况。胃食管反流和食管炎可产生胸骨后胸痛,吃饭时或平躺时加重。消化性溃疡病、胃炎、食管异物、腐蚀物质摄入(如误服强碱、强酸等)、胆囊炎和便秘也可以引起非心脏性胸痛。(4)精神心理性胸痛高达10%至30%的胸痛是自然产生的,在青少年中极为常见。详细询问孩子一些日常问题和生活学习状态,可能提示显著的心理变化和或社会压力是诱发因素。在焦虑症患者中,很容易出现胸痛。平常性格内向,自尊心强,不善交流的孩子,很容易出现此类问题。存在已知的心脏病但病情稳定,甚至可能都是已经治愈的心脏病,如轻症的心肌炎,先心病手术后等病情稳定、身体健康,孩子有时会因为心理压力大,出现胸痛。这种情况家长是最容易焦虑和恐慌的。(5)特发性胸痛无法找到明确的疾病原因或心理原因的胸痛,常常诊断为特发性胸痛,这部分胸痛占到全部胸痛孩子的一半以上。原因可能是多方面的,因为疼痛的本省就占有很大一部分的主观因素,而且每个人对疼痛的感知和反应差异巨大。(二)心脏原因引起的胸痛胸痛同时出现劳累或心悸(心跳时不舒服的感觉)、晕厥(昏倒)或运动耐力下降等情况时,应注意可能存在心脏疾病。患有某些先天性心脏病、做过心脏移植手术、治疗其他疾病正在服用药物或诊断过川崎病的儿童,可能出现心肌缺血的风险增加。有心脏病家族史,如突然猝死、年轻人心脏病发作、心肌病或心律失常等,也要重视孩子的胸痛,有必要进行进一步的心脏检查。已经诊断心脏病,体格检查结果提示心脏有异常的孩子,出现明确胸痛时,要及时就医进一步检查。(1)主动脉疾病主动脉病变引起的胸痛通常原因是发生主动脉夹层。疼痛最典型的描述为突然的、严重的胸痛,像撕裂一样。主动脉夹层在低年龄的孩子极其罕见,主要发生在16岁以上的孩子。大多数儿童和青少年主动脉夹层的病因是外伤或结缔组织病,占到70%的比例。结缔组织病主要指的就是马凡综合征(一种常染色体显性遗传病,往往一个家族中有好多人发病,不分男女)。主动脉夹层的其他原因还有特纳综合征、主动脉缩窄(手术和未手术的孩子均可发生)、二尖瓣脱垂、家族性胸主动脉瘤(TAAD)、甚至代谢紊乱(例如,同型胱氨酸尿症、家族性高胆固醇血症)。(2)心包疾病心包炎是心包的急性炎症,经常表现为胸痛,孩子经常描述这种胸痛是锐痛,随着呼吸而加重,在坐下和向前倾斜身体时好转,但平躺时会加重,疼痛更明显,偶尔会连累到左肩膀也疼。体格检查可显示心包摩擦摩擦。遥远的心音和/或悖论脉提示心包积液与炎症有关。诊断通常可以在血液化验、胸部X光片、心电图和心脏超声等检查后明确。如果孩子有发热和胸部X光片心脏影明显增大,要怀疑感染性心包炎的问题。心电图如果出现肢体导联低电压,或广泛的ST-T改变,提示心包积液或心包炎的可能。心脏超声明确积液的位置和积液量。心包炎有几种潜在的原因:病毒性、细菌性或与心脏手术切开心包有关。心包炎也可能是其它疾病,如胶原血管疾病、尿毒症、肿瘤或外伤的并发症。心包炎有时可能是心肌炎引起的。(3)冠状动脉疾病儿童时期可能发生各种获得性和先天性冠状动脉疾病。川崎病是一种常见的儿童血管炎,可能导致冠状动脉瘤的形成。川崎病晚期冠状动脉内血栓形成和动脉瘤的进展性狭窄导致晚期缺血性心脏病和胸痛。川崎病急性期静脉注射免疫球蛋白可降低冠状动脉病变的发生率。先天性冠状动脉异常虽然不常见,但确实可以导致明显甚至是严重胸痛。冠状动脉起源异常(正常情况下,冠状动脉起源于主动脉)与心肌缺血、室性心律失常和猝死有关。左冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)的异常通常在婴儿期出现,但有相当一部分病例在儿童期发现,左冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)会导致严重的心脏功能障碍和二尖瓣反流。(4)心肌疾病胸痛也可能与心肌病(最常见的心肌病类型为肥厚性心肌病或扩张型心肌病)有关。疼痛是由于过度的心肌需求和有限的心输出量,导致心绞痛。在肥厚型心肌病(HCM)中,左心室流出道梗阻加重了心肌氧供和氧需的失衡,导致心肌工作负荷和氧耗增加,导致心绞痛或猝死。在扩张型心肌病中,虽然心肌没有出现增厚,但是由于显著的心肌肿大和心功能下降,心室搏出量的减少加重了心肌需求和冠状动脉血流的失衡,导致胸痛。急性心肌炎(最常见的原因是病毒性心肌炎)可能伴随着心包炎而引起胸痛。(5)瓣膜病瓣膜病可以导致儿童期的胸痛。严重的主动脉瓣狭窄或主动脉瓣下梗阻导致心肌肥厚,与肥厚型心肌病类似,由于心肌代谢需求超过有限的心输出量,导致心肌缺血,发生胸痛。严重的二尖瓣反流,可引起胸痛。一些二尖瓣脱垂患儿的胸痛危险性较小,但了解较少,延误就医,等到明确诊断时,孩子的心脏功能可能已经很差,手术风险很高。(6)心律失常任何类型、种类的(良性的或严重的)心律失常,都可能会是孩子急性胸痛的原因。在良性病因中,早搏后心脏跳动的异常感觉可以被孩子感觉到,会是一种非常痛苦和恐惧的感觉。此时发生的胸痛可能是由于心室舒张期充盈不良和心输出量减少导致的冠状动脉缺血的结果。室性心动过速引起的胸痛最常见于做过心脏手术、已诊断心肌病、合并长QT综合征或严重电解质紊乱的孩子。(三)胸痛的评估孩子的既往病史和诊治经过对于确定胸痛的原因是至关重要的,所以,家长一定要耐心仔细的把疾病信息告诉清楚医生,切不可认为有些因素与胸痛无关,就为了节省时间尽快治疗而省略掉了。疾病的细节应包括疼痛的性质(压痛,切割痛,扎痛等),疼痛的位置,疼痛的严重程度,疼痛是否向其他部位转移,疼痛发作的持续时间以及疼痛缓解或加重的因素(如何能让疼痛减轻或停止,怎样会更疼?)。慢性疼痛更是与非心脏疾病关系更大。相关疾病一定要尽可能的说清楚,包括运动性胸痛或运动性晕厥、以心悸(心难受)为首发症状的胸痛、同时连带背部、下颌部、左臂或左肩疼痛、仰卧时疼痛增加或伴有发热。如果孩子患有全身性关节炎/血管炎、高凝状态、川崎病或做过心脏手术,胸痛很可能与这些问题有关,更要明确的告诉医生。如果直系亲属有下列任何表现:50岁以前突然或无法解释的死亡、心肌病、血液高凝状态、严重家族性高脂血症、已知的家族性心律失常或肺动脉高压,孩子的胸痛更是要仔细检查的。通过标准化的临床评估流程就可以轻松解决孩子的胸痛。第一步:家长提供完整的病史;第二步:医生进行体格检查;第三步:必要的心脏检查(心电图、心脏超声、胸部X光片、运动负荷试验和24小时动态心电图。三步法,可以简单、有效的评估和诊断小儿胸痛,最低经济成本和时间成本的解决小儿胸痛,最主要的是可以快速的消除家长的焦虑和担忧。综合建议:儿童和青少年的胸痛最常见的原因是非心脏原因的。胸痛患者的适当治疗和转诊取决于可疑病因。当孩子没有什么特殊病史,家族里没有心脏病患者,医生检查孩子身体没有发现异常,心脏超声、心电图的检查结果又是正常的,绝大多数小儿心脏病都可以排除。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊经常遇到这样的情况,15岁至35岁的患者第一次来看医生,自主症状基本上清一色的胸痛或心脏区域疼痛。患者自己的描述常是这样的,“医生,我心口这个地方一直疼,能忍住,但就是一直疼”,“大夫,我整个胸部闷闷的,喘气时更疼”,“医生,我这块针扎一样的疼,就这块,很固定(一边说一边用手指着心脏的位置)”,“我胸口疼的不能睡觉”,等等好多。这些患者往往不是真的心脏病人,所以年轻的朋友们,如果您存在胸痛或心痛,对号入座一下吧!从临床医生的角度,我总结一下这类患者有这样几个特点:一、年轻人;二、症状单一,仅是胸部或心脏的疼痛或不适;三、一般状态都很好;四、女性偏多;五、性格内向的多六、绝大多数没有器质性心脏病(所谓器质性心脏病就是通俗讲的心脏病)但是医学虽然是经验学科,但也是已经发展到在大量客观证据基础上的经验学科,所以,我们还是要严谨一下的,毕竟是有一小部分胸痛和心痛的人存在器质性心脏病或其他疾病而导致的症状。我的诊治流程建议如下。年轻人的胸痛和心痛流程:第一步:倾听,听患者描述疾病的症状,特点,适当引导讲的更明确些第二步:听诊,听一听是否存在异常的心音或呼吸音第三步:询问患者是否有体检报告,如果有在体检报告的基础上补充完善心胸疾病的相关检查(提醒朋友们到门诊时,尽可能的带着所有医疗材料);如果没有体检报告,建议做一次体检,或建议做一些基础检查和检验,以及心胸疾病的相关检查。(心胸疾病的相关检查建议:心脏超声、胸片、心电图、血常规、肝功、肾功、凝血、血糖、血脂分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、血离子)。第四步:分析检查结果:(1)不正常:90%的心脏病(如先心病、瓣膜病、心包疾病、部分冠心病、心脏肿瘤、肺部疾病、胸壁疾病)都能够筛查出来,如果存在问题,可能需要进一步明确,可以进一步查24小时动态心电图、运动负荷实验、冠状动脉CT、主动脉CTA,基本上能将绝大多数心脏病诊断清楚。(2)正常:基本上排除了心胸疾病,进入第五步。第五步:检查结果正常的这些患者,要进一步的沟通。生活、学习、工作中是否存在巨大压力,巨大困惑或巨大恐惧等,很大程度上,胸痛或心痛是由于以上这些压力、困惑或恐惧的心理张力导致的躯体化的表现。通俗点讲就是心理问题,不是心脏病,但心理是看不见摸不着的,而心脏就活生生的在那跳,很容易认为是身体出问题了。举例:一位33岁的男士,因为同一个办公室的同事突发急性心梗,猝死在他面前,参加完同事的葬礼,他的胸部就开始疼起来了,检查做了一圈,没查出任何问题。门诊与他聊了聊,讲了一下心梗的发病原因、规律等,也建议他,如果心里老是放不下,可以到心理咨询门诊做几次心理咨询辅导。跟我聊完他说好多了,后来就完全摆脱了,心脏当然就不疼了!年轻的朋友们,如果你出现了胸痛和心脏痛的症状,可以试试这个流程!本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
心脏瓣膜病是最常见心脏病的一种,临床上是心内科和心脏外科医生的主要工作重点之一。瓣膜病的病因较多,有先天性的和后天性的,而且心脏的代偿能力极强,所以瓣膜病早期的症状都不明显。只有在瓣膜病累及了很长时间(可能是几年,也可能是几十年)或者合并心脏功能下降、心律失常以及肺动脉高压是,症状才明显。因此,同样诊断为瓣膜病,针对不同患者,医生给予的建议和治疗存在很大的不同。综合患者的提问和临床工作的经验以及国内外心脏病学研究的成果,为大家解答临床工作中最常被问到问题:瓣膜病能不能保守治疗?什么时候做手术?手术后效果怎么样?微创还是开胸?修复还是换瓣?选择机械瓣还是生物瓣?用不用终身吃药?(一)瓣膜病能不能保守治疗?可以,但不是所有的瓣膜病都适合保守治疗。在瓣膜病的早期,没有临床症状,心脏功能正常,没有并发症(心力衰竭,心律失常,心房颤动,脑栓塞,肺动脉高压等)的情况下,可以采取保守治疗。而保守治疗的内容主要是应用科学方法监测病情变化、注意避免过度劳累和感冒,并不是寻求各种保健品和各类补药,以及其他心脏用药(如大家最常说的硝酸甘油、丹参滴丸等等)。所有瓣膜病一旦诊断后,就需要每年进行心脏病学检查,最主要的心脏检查就三项,心脏超声、心电图和胸部正侧位X光片。目前,心脏超声(也常被称为心脏彩超或超声心动图)是诊断和分级心脏瓣膜病严重程度的金标准,并且无创检查,容易实施。(二)什么时候做手术?瓣膜疾病出现症状时,或进展到重度狭窄/重度关闭不全,心脏功能下降,心脏增大(心脏超声检查结果),出现心力衰竭,心律失常/心房颤动,左房内血栓,肺动脉高压等情况是,就该做手术了,达到做手术的标准时,尽早做手术,风险低,效果好。所以定期监测非常重要。(三)手术后效果怎么样?手术的成功率在98%以上,手术整体效果是很好的,一般1-2个月左右很快就能恢复工作和生活了,术后3-6个月就可以进行游泳、开车等活动了。心脏手术后1年,是术后最佳恢复效果的时候。当然,这是所有人手术后的平均结果,具体到独特的个人时,每个人的病情特点决定手术后的效果,个体差异可能是非常巨大的。但有一条是肯定的,在生活质量、延长寿命、减轻症状等方面,做手术比不做手术要好得多。(四)微创还是开胸?瓣膜手术目前手术种类繁多,主要是两大种类:传统手术(开胸手术)和微创手术。开胸手术的优点是手术操作显露清楚,能开展心脏外科手术的医院都能开展,普及较广,复杂手术(多个瓣膜同时手术,合并心房颤动手术,合并搭桥手术,合并主动脉手术等)主要应用开胸手术方式。缺点就是创伤大,需要切开胸骨,胸骨的恢复时间需要3个月到半年,有一定的胸骨感染率,切口大,美容效果不好,尤其是瘢痕体质病人,术后切口瘢痕非常痛苦。微创手术主要有机器人手术、胸腔镜手术、小切口手术以及经皮肤穿刺导管介入手术。微创手术的优点是创伤小,恢复快,切口美容效果好,切口感染率低。微创手术的缺点是手术技术、手术设备、手术器械要求高,还非常不普及,在简单病变应用的多,复杂病例极具挑战,所以无论国内外仅在少数医院成规模的开展微创心脏手术,费用也相对要更昂贵一些。所以,综合以上条件和个人的疾病状况,选择最合适的手术方式最关键。瓣膜修好了或换好了是影响长期效果的核心点。(五)修复还是换瓣?如果瓣膜修复成功,手术的远期效果要由于瓣膜置换。瓣膜成形避免了终身服用华法林抗凝的问题,临床建议只是口服阿司匹林即可,不需要反复的监测,生活质量高,也最大程度上的保持心脏的形状和功能。瓣膜成形手术还要受到瓣膜本身质量的限制,瓣膜钙化严重、感染导致瓣膜损坏过多以及瓣膜组织不足等情况,瓣膜成形效果不佳,需要进行瓣膜置换。瓣膜成形可能存在再次手术的风险,一般这种风险在二尖瓣成形中10年可能仅为5%,主动脉瓣成形10年再次手术的机会也不到10%。瓣膜成形手术的技术要求高,尤其是主动脉瓣成形要求最高,所以技术的普及程度低,医生技术掌握的熟练程度和经验决定了成形手术的近期和远期效果。瓣膜置换技术普及度高,人工瓣膜的耐久性好(机械瓣膜的使用寿命可以达到终身,生物瓣膜的使用寿命一般在10-15年左右),远期效果确切,再次手术的风险低。但是人工瓣膜的瓣口面积不如自体瓣膜面积大,存在一定程度的功能性瓣膜狭窄。人工瓣膜可能出现瓣膜失功,机械瓣常因为人工瓣膜周围组织长入瓣环内导致卡瓣,以及抗凝强度不足时血栓形成导致卡瓣;生物瓣常是因为瓣叶撕裂或钙化毁损,需要再次手术。所以,综合医院条件、医生技术能力和瓣膜病变因素以及个人的一般状况,选择最合适的手术方式。目前,国内外的常规流程是术前评估瓣膜和患者状态,拟定手术方案。手术中应用食道超声和手术切开直视下再次评估瓣膜,如可以修复,则选择修复手术,如无法修复,则选择瓣膜置换。修复完成后,应用食道超声再次确认瓣膜修复和置换情况,没有残留问题,结束手术回到监护病房。手术前与医生充分沟通,可以帮助自己做出最有利于自己的决定。(六)选择机械瓣还是生物瓣?根据国内外的研究结果和临床实际经验,目前在选择人工瓣膜种类时的主要依据是还是年龄:人工二尖瓣,65岁以上建议生物瓣;人工主动脉瓣:60岁以上建议生物瓣膜。三尖瓣绝大多数病人都采用成形术,如果置换,选择原则与二尖瓣相同。肺动脉瓣置换几乎没有高龄患者,主要应用机械瓣,在一些特殊情况(一些复杂先心病),应用牛颈静脉带瓣管道置换。年龄低的患者,建议选择机械瓣。生物瓣可以避免终身的抗凝治疗,仅需要阿司匹林口服即可,瓣膜无杂音,更接近生理血流,但因耐久性问题可能需要再次手术。生物瓣耐久性主要受两个因素影响,钙代谢和瓣膜所承受压力。老年人钙代谢相对不活跃,而年轻人钙代谢非常活跃,50岁置换生物瓣的使用寿命7-10年左右。澳大利亚前总理、施瓦星格都接受过两次生物瓣置换。二尖瓣位生物瓣关闭时承受的压力是收缩期左室内压力,而主动脉瓣位生物瓣关闭时承受的压力是主动脉内舒张压,收缩期左室内压力远高于主动脉内舒张压,因而主动脉位选择生物瓣的年龄比二尖瓣小。机械瓣的耐久性体外试验检测是可以达到50年-100年的使用寿命,并且临床使用的情况来看,确实有许多置换机械瓣的患者已经存活40多年。机械瓣最大的问题就是需要终身抗凝,因为抗凝不足或过量而容易导致出现血栓形成和出血,后果就是机械瓣膜的失功或全身重要器官的栓塞;严重的出血,甚至是出血性休克。机械瓣置换患者的抗凝监测必须要规律,一般建议抗凝的第一个月每周复查,三个月内每两周复查,三个月至12个月内每月复查,以后每1-2个月复查一次。机械瓣的第二个问题就是噪音,尤其是心率快时和不规律时,会给患者带来极大地刺激,尤其是对噪音敏感的患者,严重影响睡眠。机械瓣的另一个问题,瓣膜的面积达不到正常人的自然瓣膜面积,存在一定程度的不匹配状态,尤其体重大的患者,存在不同程度的功能性瓣膜狭窄。(七)瓣膜手术后用不用终身吃药?瓣膜手术后的用药问题主要决定术前的情、手术方式和瓣膜种类。归纳总结一些情况(1)如果术前状态好,心脏功能正常,没有其他疾病,做的瓣膜成形手术或选择生物瓣膜置换手术,术后三个月以后可以停用一切药物。(2)如果术前状态好,心脏功能正常,但是合并高血压、糖尿病、冠心病等其他疾病,做的瓣膜成形手术或选择生物瓣膜置换手术,术后要终身服用治疗高血压、糖尿病、冠心病等疾病的药物,同时建议终身口服阿司匹林。(3)如果术前状态不好,心脏功能下降,合并心力衰竭、心房颤动等,无论做的那个种类的手术,术后要继续应用抗心衰、控制心房颤动的药物,定期到医院复查,根据恢复情况决定用药的增减。(4)如果是机械瓣置换,术后必须终身服用华法林抗凝,国际标准化比值控制在1.8-2.5,具体调药的方法可以参考《华法林这样调,才容易稳定》。(5)无论做的那个种类的手术,如果合并持续心房颤动,建议服用华法林抗凝,国际标准化比值控制在1.8-2.5。以上是临床工作中遇见频率最高的问题,如果您还有其他问题需要解答,欢迎您留言和询问。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
等待一个生命的过程,是非常幸福和美好的。但是妊娠期间一些急性问题,可能会让所有人都不知所措。尤其是孕妇出现急性心力衰竭这样的高危情况,对患者或对医生,都是巨大艰难的挑战,死亡风险非常高。迅速发现这种高危情况并及时送到医院治疗,是确保孕妇和胎儿安全健康的关键。经常有朋友和患者打来电话焦急的询问,孕妇是不是心衰了?可以吃那些药啊?能治好不?有生命危险吗?孩子会有影响吗?妊娠状态(怀孕)可以出现明显的循环状态改变,其中心脏负担和血液容量可以增加30%至50%,尤其是体重增长明显或体重增长过快的孕妇。心脏负担和血液容的增加,可以导致正常孕妇的明显不舒服和劳累,对本来就有心脏病史的患者,就可能导致严重的临床失代偿状态,也就是急性的心力衰竭。急性心力衰竭可在妊娠期间或生产后出现,可能是已经存在的心脏病在妊娠期间加重的结果,也可能是由于妊娠导致的心肌病而引发的结果。围产期心肌病是一种独特的疾病种类,孕妇携带有与扩张型心肌病相关的一些基因,从怀孕的最后一个月到产后6个月的时间段内出现。大约有接近一半的产妇在产后第一周心力衰竭,75%的病例在产后一个月内出现。在多胎女性、多胎妊娠和先兆子痫的妇女中最为常见。(一)什么是心力衰竭?心力衰竭其实是一种临床症状,可发生在左心室射血分数低于或等于40%的患者中,称为射血分数降低的心力衰竭(左心室射血分数主要通过心脏超声检查计算,最准确的计算方式是应用磁共振检查)。心力衰竭也可能发生在左室射血分数高于或等于50%的患者中,称为保留左室射血分数的心力衰竭。左心室射血分数在41%至49%之间的,被称为边界射血分数的心力衰竭。(二)急性心力衰竭有哪些症状?怎么识别和诊断?怎么排除?急性心力衰竭最常出现的症状有持续咳嗽、逐渐加重恶化的呼吸困难和容量超载(水肿表现)。简单的观察,就可以提供一些诊断线索。(1)观察颈静脉,颈静脉比平常明显,充盈状态,要注意!(2)观察下肢,双腿、双踝关节处出现水肿,要注意!(3)经常自测脉搏每分钟数目和搏动的规律性:如果出现脉搏增快(每分钟大于100次),要注意!脉搏降低(每分钟低于60次),要注意!脉搏的规律性改变了,一会快,一会慢,有时候没有了,要注意!脉搏波动的强度变化了,强烈了,或微弱了,要注意!(4)观察精神状态,精神头不足,总是无精打采的,要注意!如果怀疑可能出现心力衰竭的症状,尽快到医院进一步的明确检查。(1)心脏超声(也叫心脏彩超或超声心动图):可以发现以前未发现的心脏病(先天性心脏病、瓣膜病),也可以观察心脏功能是否下降恶化。所以很有必要留好每次检查报告,为以后做对比分析准备。(2)心电图(ECG):可以发现急性心力衰竭引发的心律失常(如心房颤,窦性心动过速等)。心电图也可发现左心室或右心室肥大,心房扩大,或心肌缺血等情况。(3)抽血化验:可以检测血常规、肝肾功等常规项目,看看患者的基础指标。检测心肌肌钙蛋白,心肌酶谱等反应心肌损伤程度的指标。。检测脑钠肽(BNP)可以帮助明确诊断,并且有助于对疾病预后和危险分层提供信息。如果脑钠肽(BNP)在正常范围内,通常可以排除急性心力衰竭(重要提示:正常妊娠期间的BNP检测值大约是非妊娠女性BNP值的两倍)。(三)孕妇急性心力衰竭的急诊处理孕妇急性心衰的急诊治疗与非孕妇的相似,着重于缓解症状、治疗诱发因素(例如,甲状腺疾病、感染和心律失常等原因),以及通过利尿剂和药物改善血液循环状态和心脏功能。但要注意急诊科医生、妇产科医生以及心血管病医生几方面的沟通配合。扩张血管的药物可以减少静脉压力和心脏负荷。一旦患者的病情稳定下来,就应该考虑继续或开始改善治疗效果和预防复发的慢性药物治疗,如β受体阻滞剂等。用于治疗一般人群射血分数降低心力衰竭患者症状的药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素受体-肾素溶解酶抑制剂(ARNI)和地高辛。然而,由于药物的特殊性和的安全性血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素受体-肾素溶解酶抑制剂(ARNI)这三类药物对于射血分数降低的孕妇,是禁忌。(四)孕妇急性心力衰竭应该怎么治?妊娠患者急性心衰的主要治疗包括吸氧和药物治疗,如果血压不是很低的情况下,尽量使用利尿剂和血管扩张剂。血管扩张剂治疗通过减轻心脏负荷,可以改善中重度心力衰竭孕妇的心脏功能。孕妇血压稳定或升高者,可给予硝酸甘油或硝普钠静脉扩张治疗。如果伴有肺水肿的高血压、急性主动脉瓣反流或急性二尖瓣反流,首选硝普钠,而次选硝酸甘油。在密切观察胎儿心率恶化和孕妇血压迅速显著下降的情况下,应谨慎地进行静脉注射血管扩张剂。需要持续胎儿监护和持续的孕妇血流动力学监测。(1)血管紧张素类药物尽管在普通人群中血管紧张素抑制剂通常是治疗射血分数下降心力衰竭的重要药物,但在孕妇中是禁忌。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素受体-肾素溶解酶抑制剂(ARNI)在妊娠期间禁用,因为它们可能导致胎儿肾衰竭、羊水过少、肺发育不全等严重问题。通俗点说,各种化学名叫“XX普利”,“XX沙坦”,不要应用。(2)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂,最常见的就是螺内酯片,也是妊娠期禁用的抗心衰药物。虽然醛固酮拮抗剂(螺内酯和依普利酮)已被证明可以延长心力衰竭患者的寿命,并降低住院死亡风险,但由于缺乏妊娠期安全数据和证据,在妊娠期不推荐使用。(3)血管扩张剂考虑到血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素受体-肾素溶解酶抑制剂(ARNI)等血管扩张剂在孕妇禁用,肼苯哒嗪和硝酸盐类药物是妊娠期血管扩张剂的选择。作为高血压的治疗,肼苯哒嗪对母亲和胎儿的安全性已得到证实。对于患有高血压或有心力衰竭的孕妇,应使用肼苯哒嗪与硝酸盐药物联合治疗。(4)利尿剂利尿剂是急性心力衰竭治疗的主要药物,有助于缓解肺水肿和周围水肿。对于心力衰竭,呋塞米(速尿)等袢利尿剂作用比噻嗪类药物(氢氯噻嗪等)好。使用呋塞米(速尿)等袢利尿剂的潜在母体并发症与非妊娠患者相似,包括脱水、代谢性碱中毒、低钾血症、低钠血症和胰腺炎等。胎儿的风险主要在于血管内容量减少和胎盘灌注压力降低带来的风险。(5)地高辛虽然不是治疗急性心力衰竭患者的首选药物,但在孕妇的急性心力衰竭治疗中作用较大。因为地高辛在妊娠期通常是安全的,并可以改善妊娠加重的心力衰竭症状,如持续性疲劳、呼吸困难和运动能力下降。母乳中的地高辛水平较低,在哺乳期也是相对安全的。(6)β受体阻滞剂妊娠合并急性心力衰竭患者的β-受体阻滞剂治疗与非妊娠患者类似。不要在患者状态不稳定的情况下开始应用。患者临床症状好转并准备出院时,开始服用,并应从较低剂量开始服用。首选β-1选择性药物(如美托洛尔),因为这些药物不干扰β-2受体介导的子宫松弛。而阿替洛尔由于与胎儿宫内生长受限有关,在妊娠期应避免使用。大多数患者已经处于慢性β-阻滞状态。急性心力衰竭发生时,如果孕妇已经长期服用β受体阻滞剂,如果患者状态相对稳定,一般应继续治疗。但如果孕妇已经出现明显的心脏负担过重和心功能下降,能需减量或暂时停止服用,以防止心源性休克的发生。对孕妇的建议:虽然在急性心力衰竭发生的紧急情况下,患者无法获得详尽的咨询机会和时间,但是对于许多已知存在心脏问题的孕妇及家属,可以在妊娠早期多了解一些心力衰竭的相关问题,对完成妊娠和生产至关重要。对于左室射血分数小于20%的扩张型心肌病,建议避免妊娠。对于这些存在潜在风险的高危妊娠妇女,在妊娠之前,就应与妇科医生和心血管医生讨论妊娠的风险和注意事项。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中年53岁的男患者,在过去几个月里偶尔会出现心悸(日常说的心慌、心跳、心难受,在医学上叫心悸)。他说,他从小就有社区医生说他心脏有杂音,但他从小生长发育、运动、工作都没受影响,所以一直也没有接受进一步的检查,体检也从未查过心脏超声。现在在门诊体检时也只能听见微弱的收缩杂音。心电图是正常的。经胸超声心动图发现主动脉瓣二叶瓣畸形,左、右冠状瓣融合,主动脉瓣功能上没有狭窄和关闭不全,主动脉根部扩张,直径3.8厘米,升主动脉扩张,直径4.8厘米,心脏功能正常,心室正常大小。他很紧张这种情况,听说动脉可能随时会破,那么这位朋友是否需要进一步的全面检查,以及如果主动脉确实是扩张了这样,他该怎么治疗,需不需要做手术?如果不做手术,他要注意些什么?他还可以参加体力活动和工作吗?他的儿子需要评估吗?结合这位朋友的情况和困惑,本文综合总结主动脉瓣二叶瓣遗传模式;归纳诊断、管理、治疗和监测等方面的知识;总结手术指证建议;并特别问题提出相关建议:妊娠指导和运动建议。主动脉瓣二叶瓣是心脏最常见的先天性畸形之一,常与其他瓣膜异常和主动脉病变有关。主动脉瓣二叶瓣最初绝大多数是无任何症状的,但当出现进行性主动脉瓣和主动脉病变时,可能导致慢性心力衰竭,并增加主动脉瘤和主动脉夹层、感染性心内膜炎和心源性猝死的风险。所以一旦发现主动脉瓣二叶瓣,需要定期监测主动脉瓣膜和主动脉的变化与病变进展情况,当达到手术指证时,尽早完成手术治疗。虽然主动脉瓣二叶瓣可以偶尔发生,但许多病例是遗传性的,因此直系亲属也应该进行筛查和相关的遗传咨询。(一)二叶瓣发生在胚胎发育过程正常主动脉瓣是三个瓣叶,分别是左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。1%~2%的正常人群中,男女比例占3:1,先天性二叶瓣畸形是最常见的先天性心脏畸形,也是主动脉瓣狭窄的主要病因。但目前临床上不建议常规筛查新生儿的情况,所以大多数病例是偶然诊断的。当胚胎瓣膜发育异常时,出生时就已经发展成主动脉瓣二叶瓣了,某两个相邻的瓣叶不能相互分离,形成仅有2个瓣叶组成的主动脉瓣,通常一个大,一个小一点。根据瓣叶融合的不同,不同人的二叶瓣形态各不相同。十分之一患者的二叶瓣与冠状动脉解剖异常有关,包括冠状动脉起源异常和冠状动脉口向上移位。这些特征需要在外科手术前进行计划,术中进行手术纠治。(二)遗传因素显著主动脉瓣二叶瓣被认为主要是以常染色体显性遗传方式遗传,但是研究证明存在遗传异质性,目前也没有发现与二叶瓣形成直接相关的单个基因。主动脉瓣二叶瓣可作为不同遗传综合征(如Loeys-Dietz综合征、Di George综合征和Marfan综合征以及Turner综合征和William综合征等)的一个组成部分存在。也常与其他先天性心脏病并存,包括室间隔缺损、主动脉弓中断,主动脉缩窄或动脉导管未闭。研究发现15%的主动脉瓣二叶瓣存在家族性,20%的一级直系亲属通过筛查发现有心脏异常,其中68%的人为有主动脉瓣二叶瓣。绝大多数为首次发现。(三)心脏杂音和临床表现功能正常的主动脉瓣二叶瓣的体格检查时,可能无杂音或特征性的”Click”音。当主动脉瓣出现狭窄时,可以听到收缩期杂音,在心尖或左侧胸骨下缘出现收缩期早期杂音。随着主动脉狭窄的发展,杂音具有更高的声音,随后达到峰值,第二心音减弱。如果出现主动脉瓣关闭不全时,在左胸骨下缘最能听到舒张期递减性杂音。测血压时会有脉压差增大,舒张压减低(可以很低,甚至是零)。有点主动脉瓣关闭不全严重,心脏增长,可以存在与心跳同步的不自主的点头动作。(四)疾病进展和特点虽然主动脉瓣二叶瓣通常最初无症状,但常与进行性主动脉瓣膜病和胸主动脉疾病相关,可导致慢性心力衰竭,增加急性主动脉综合征和心脏猝死的风险。研究结果显示,二叶瓣主动脉瓣诊断后的20年,存活率与同龄健康人群相同,但发生不良反应、心血管疾病和需要外科手术的频率更高。(1)主动脉狭窄进展迅速与二叶瓣相关的主动脉狭窄往往比三瓣叶相关的主动脉狭窄进展更快,并且影响更年轻的患者。先天性二叶式主动脉瓣手术中发现,75%的患者为单纯性主动脉狭窄,10%患者主动脉狭窄伴不同程度的主动脉改变,15%的患者为单纯的主动脉病变。由于主动脉瓣狭窄的发展趋势迅速,临床医生的一致建议是早期手术治疗。(2)动脉瘤常见在二叶式主动脉瓣患者中,主动脉发生动脉瘤、缩窄和夹层的风险增加。25%的患者25年中可能会发展动脉瘤。在动脉瘤诊断后15年内需要做主动脉手术的机率是50%,主动脉夹层的发生率在10%左右。尽管主动脉夹层的发生率并不高,但是比正常人群主动脉夹层的发生率高十几倍,虽然这些患者的绝对解剖发生率较低,尤其是老年二叶瓣患者(年龄>50)诊断时就存在动脉瘤,夹层的风险更高。(3)感染性心内膜炎的危险性二叶式主动脉瓣患者极易发生感染心内膜炎的原因仍然不清楚,可能与异常血流冲击和组织的先天缺陷有关。感染的病原菌绝大多数为葡萄球菌、绿脓杆菌或链球菌。感染性心内膜炎患者通常需要急诊外科手术治疗。并发症包括瓣膜脓肿、心肌脓肿和明显的心力衰竭。(五)定期监测由于二叶式主动脉瓣的并发症可能危及生命,定期筛查、早期发现进展性疾病是至关重要的。心脏超声评价瓣膜功能、心室大小和功能、主动脉根部和升主动脉直径对二叶瓣畸形患者均应常规进行。如果超声检查质量高,瓣膜功能正常,并且没有主动脉扩张,则可以每2-3年复查一次。如果发现任何异常,则需要每年复查一次。当需要更好地评估准备手术治疗的患者的主动脉,或者当心脏超声无法清楚地测量主动脉尺寸时,可以应用磁共振成像(MRI)或计算机断层摄影(CT)血管造影。磁共振与CT血管造影相比有两个优点:它没有辐射危险,并且除了瓣膜评估之外,它还可以提供左心室功能、尺寸等更多信息。由于经食管心脏超声有一定侵入性,因此不推荐用于常规监测。(六)推荐家族筛查二叶式主动脉瓣患者的近亲属应评估主动脉瓣和胸主动脉疾病。美国心脏病学会美国心脏协会(AHA)建议对二叶瓣患者的一级直系亲属(即兄弟姐妹、父母和孩子)进行心脏超声筛查和常规胸主动脉筛查。此外,还建议家庭成员进行全面的身体检查。如果心脏超声不能充分评价主动脉,则应通过CT血管造影或磁共振进一步评价主动脉情况。(七)运动限制2015年美国心脏病协会心血管异常竞技运动员指南建议对二叶式主动脉瓣和升主动脉同时扩张的运动员(男性主动脉直径40-42mm,女性36-39mm)每年进行心脏超声或磁共振血管造影筛查。二叶式主动脉瓣运动员主动脉根部和升主动脉正常,可以参与所有竞技性活动。然而,主动脉扩张者应避免剧烈活动,因为主动脉破裂的风险增加。ACC/AHA对运动的建议取决于升主动脉的直径:1)主动脉直径男性40~42毫米或女性36至39毫米,无结缔组织病或家族性主动脉综合征的患者,低强度和中等强度运动,或身体接触可能性低的运动可以考虑;避免负重训练。2)对于主动脉直径43~45毫米,或身体接触可能性低的运动可以考虑。3)主动脉直径大于43毫米在男性或大于40毫米的女性中,涉及身体碰撞的运动应该是避免4)主动脉直径大于45毫米,体育运动应该避免。(八)妊娠建议二叶式主动脉瓣与主动脉夹层有关,主要分布发生在孕期的第三个月。患者最好在受孕前进行心脏超声筛查。2010年美国心脏病协会胸主动脉疾病管理指南建议对胸主动脉扩张的孕妇每月或每两个月进行心脏超声检查,直到分娩。二叶瓣畸形及主动脉根部直径扩大超过40mm的患者,在怀孕前应先进行主动脉根部置换手术。如果在妊娠期间诊断主动脉根部扩大,心脏超声需要每4-6周进行一次。(九)外科手术管理过去,人们推荐使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂来降低血管壁的剪切应力,减缓主动脉扩张的进程。然而现有的研究结果显示,单独使用这些药物是不够的。唯一有效的治疗方法是外科手术,用各种手术方法均可以降低死亡或夹层的风险。手术时机主要根据主动脉根部或升主动脉的尺寸来决定。根据2014美国心脏病协会指南:主动脉直径大于5.5厘米,则需要行主动脉根部或升主动脉置换手术。主动脉直径大于5厘米,病人有解剖危险因素,如主动脉夹层的家族史或直径每年增加0.5厘米或更大,则需要手术。升主动脉置换术合理的,如果升主动脉直径大于4.5厘米,病人同时存在严重主动脉瓣狭窄或关闭不全需要手术的病人,则考虑同时行主动脉手术。(十)瓣膜修复或置换主动脉瓣的修复或置换有时与主动脉根部修复分开进行。主动脉瓣修复的价值是值得商榷的,对于严重瓣膜功能障碍患者,症状严重,左心室大小异常时,通常考虑主动脉瓣置换术。重要的是确定病人是否适合手术治疗。早期评估手术的可能性,避免与急诊手术,因为急诊手术相关的死亡风险较很高。经导管主动脉瓣置换术目前应用在常规手术风险极高的患者中,短期和中期的疗效良好,但长期数据仍需时间观察。(十一)术后监测手术类型决定术后监测的内容和方式。单纯主动脉瓣修复或置换术后,患者应继续至少每年监测一次心脏超声,因为主动脉夹层或破裂的风险依然存在,特别是术前是主动脉瓣关闭不全的患者。主动脉根部及升主动脉置换后,建议每年体检时检查心脏超声。然而,对这些患者在手术后3-5年进行MRI或CT血管造影以监测主动脉相并发症是否发生,是合理的。(十二)问题回答现在我们一起回答文章开始介绍的病人的问题。(1)是否需要进一步的全面检查?需不需要做手术?需要进行一次体检,主动脉直径未达到手术标准,可暂不手术。(2)不做手术,但要注意些什么?他还可以参加体力活动和工作吗?应该在1年内复查心脏超声。他可以参加低强度的运动,但应避免剧烈的负重训练。可以从事轻体力劳动的工作。(3)他的孩子需要评估吗?他的父母,兄弟姐妹和孩子都应该做心脏超声筛查是否存在二叶式主动脉瓣或相关的主动脉病变。总结关键点:1)主动脉瓣二叶瓣相关的主动脉病变,如主动脉根部扩张、主动脉瘤、主动脉夹层和主动脉缩窄,早期大多数是无症状的,常常是意外发现。2)主动脉瓣二叶瓣需要定期检查超声心动图(常说的心脏超声或彩超)。如果常规经胸超声不能清楚显示主动脉和主动脉根部,则应进行经食管超声心动图。3)有时超声检查受身体条件限制,测量主动脉根部和升主动脉也可能需要磁共振成像或CT血管造影。如果检查结果正常,并且没有主动脉扩张,则应每5-10年复查主动脉磁共振或CT。如果发现异常,需要每年进行复查监测。4)主动脉瓣二叶瓣女性患者计划怀孕,应该先做超声心动图检查评估一下,有些病人可能需要先做手术,再怀孕、生育,可最大程度的降低风险。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
华法林是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效后作用和维持时间亦较长。主要适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病,如血栓栓塞性静脉炎,降低肺栓塞的发病率和死亡率以及复发率,减少心房颤动、风湿性心脏病、人工置换心脏瓣膜手术等疾病血栓栓塞的发生率。华法林优点是口服有效,作用时间长。缺点是显效慢,作用过于持久,不易控制,而且影响因素比较多,饮食、排便习惯、药物、肝脏功能等等。但是只要掌握好调药的方法,规律监测抗凝强度,可以达到掌控华法林的目标。因为我们中国人与西方人种族不一样,对华法林等抗凝剂的敏感度高,所以不能完全按国外标准办。中国人的出血风险更高些。推荐PT-INT的范围是1.8-2.5之间,理想值2.0。向大家推荐“周剂量调整法”,个人在临床应用10余年,比其它方法都容易达到稳定。(一)从未吃过华法林的调药原则:起始量:每日一次,一次一片,(国产2.5毫克,进口3.0毫克),3天后检测PT-INR(国际标准化比值)。(1)PT-INR:1.0-1.4 剂量调整到每日一次,一次一片半。3天后检测PT-INR(2)PT-INR:1.5-1.8 剂量调整到每日一次,一片半和一片交替。3天后检测PT-INR。(3)PT-INR:1.8-2.5剂量不变。3天后检测PT-INR。(4)PT-INR:2.6-3.0 剂量调整到每日一次,一片和半片交替。3天后检测PT-INR。(5)PT-INR:3.0以上,剂量调整到每日一次,每次半片。3天后检测PT-INR。绝大多数的人,每天吃一片华法林,吃三天后都不会达到太高的INR值,所以初次调华法林,最好每三、四天化验,几次以后即可稳定。稳定后建议每1-3个月规律监测INR。(二)已经长期服用华法林的调药原则:检测PT-INR(1)PT-INR:1.0-1.4剂量在原每周的总量上,增加3片华法林总量,即每日增加半片药。3-5天后检测PT-INR(2)PT-INR:1.5-1.8 剂量原每周的总量上,增加1片半的华法林总量,即每隔一日增加半片药。3-5天后检测PT-INR。(3)PT-INR:1.8-2.5剂量不变。建议每1-3个月检测PT-INR一次。PT-INR:2.6-3.0 剂量原每周的总量上,减少1片半的华法林总量,即每隔一日减少半片药。3-5天后检测PT-INR。(4)PT-INR:3.0以上,建议停药2天,复查PT-INR。然后剂量按原剂量的一半服用,3-5天后检测PT-INR。(5)PT-INR:4.0以上,建议停药,应用维生素K注射,如果已经出现明显出血,静脉输注血浆治疗。复查PT-INR,INR降到2.0以内后,剂量按原剂量的1/3服用,3-5天后检测PT-INR。举一个例子说明一下:陈先生因为持续性房颤,规律口服华法林抗凝预防血栓栓塞。每日口服国产华法林2.5毫克(1片),此次检测INR为1.7,该如何调药?按照上面的(二)已经长期服用华法林的原则的(2)PT-INR:1.5-1.8 剂量原每周的总量上,增加1片半的华法林总量,即每隔一日增加半片药。3-5天后检测PT-INR。建议他周一、三、五吃华法林1片半(3.75毫克),周二、四、六、日继续按原剂量,即1片华法林(2.5毫克),一周后复查INR为2.1。一个月后复查为2.0。特别提醒:华法林的每个人的敏感度非常大,早期调节药物尽可能与医生多沟通,不要盲目调整,逐渐了解了个人对华法林的特点,调药就更容易些了。随时欢迎大家与我探讨关于华法林调整方面的各种问题。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠心病凡因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞而引起的心脏病称为冠状动脉粥硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease),它与冠状动脉痉挛一起,又统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病。冠心病的基本病理生理改变是冠状动脉供血不足与需求之间不平衡,从而导致心肌缺血性损害,因此也称为缺血性心脏病(ischemic heart disease)。世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床上常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。流行病学:本病多见于40岁以上的男性和绝经期女性。在西方发达国家,冠心病是第一位死亡原因,平均每分钟就有一个美国人死于冠心病,目前美国有700万左右的有症状的缺血性心脏病患者。我国人群中发病数目在不断上升,近年各地冠心病猝死的发生数也有所上升,男性多于女性,城市居民多于农村居民,2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万,农村为71.27/10万。易患因素:冠心病的发生是外在及内在危险因素长期相互作用逐渐形成的,往往无法找到单一而明确的病因,亦非逐个因素简单叠加在一起,但主要的因素有:1、年龄冠心病的发病率随年龄的增加而增加,多见于40岁以后,男性50岁以后高发,女性60岁以后高发。但由于生活方式的改变,目前越来越趋于年轻化。2、性别男性多于女性,男女比例约为2∶1。但女性绝经后,由于雌激素水平下降,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,这时女性冠心病发病率明显上升。3、家族史家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这一情况的家族,常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患本病的因素。4、高血压血压升高与冠心病发病危险性之间有明显的相关性,而且,收缩压升高比舒张压升高的危险性更大。血压越高,持续时间越长,患冠心病的危险性越大。5、高脂血症当血中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高,而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低时将促进动脉硬化形成,是诱发冠心病的重要因素。当HDL-C水平<0.91 mmol/L被认为是冠心病的一个独立危险因素,被称为促动脉粥样硬化(AS)因子。6、糖尿病糖尿病使中年男性患冠心病的危险性增加1倍,女性增加3倍。发生机制与血小板聚集增加、血液粘稠度增加、葡萄糖耐量低下以及脂质代谢紊乱等多种因素有关,通过直接作用与动脉壁促进脂质合成或促进平滑肌细胞增殖而损伤血管内皮产生动脉粥样硬化病变,是一个独立的易患因素。7、肥胖症年龄小于50岁的最胖的1/3人群,比最瘦的1/3人群的心血管病发生率在男性和女性分别增加1倍和1.5倍。8、吸烟吸烟者的冠心病发病率比不吸烟者高3倍,冠心病中吸烟者较不吸烟者病死率高5~6倍。开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟时间越长,患冠心病的可能性也就越大。9、饮酒大量饮酒则容易导致血压升高,动脉内皮损伤,血管内皮渗透性增加,胆固醇易于沉积,血小板易于附着,促使动脉硬化。另外大量饮酒还能增加心脏负担或直接损害心肌。10、缺乏运动与积极活动的职业相比,久坐的职业人员的冠心病相对危险是1.9。缺乏运动可引起机体缺氧,可直接使动脉内膜损伤,使胆固醇易在管壁沉积下来,造成动脉粥样硬化。缺乏运动还能引起肥胖,血压升高,以及冠脉的侧枝循环减少。11、不合理饮食长期进食高热量,动物脂肪胆固醇含量高以及糖盐含量高的食物,容易患冠心病。饮食中缺少抗氧化剂、微量元素及维生素也是冠心病的易患因素。临床症状:冠心病最典型的症状就是胸部不适或心绞痛。常被表述为左胸的压榨感或紧缩感,可放散至颈部、下颏或左上臂,可伴随出现气短、腹泻、恶心或呕吐等症状。心绞痛根据临床症状和病史,分为稳定性和不稳定性心绞痛。不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗塞和ST段抬高心肌梗塞,临床上统称为急性冠脉综合症。出现心绞痛或可以胸痛的所有病人,一定要仔细评估。辅助检查:随着科学技术和医学研究的不断进展,近年来有关冠心病诊断的各种新方法不断应用于临床,明显提高了对冠心病诊断的敏感性和准确性。(1)实验室检验:肌酸激酶(CK-MB):心梗后4-6h开始升高,12-36h达到高峰,3天内恢复正常。肌钙蛋白:心梗3-6h后开始升高,10-24h达到高峰,5-7天恢复正常。超敏C反应蛋白具有一定的预测价值。代谢相关化验检查有助于风险因素评估。糖化血红蛋白有助于评估糖尿病控制情况。(2)心电图:是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其他诊断方法相比,心电图使用方便,易于普及。当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况,无论是心绞痛或心肌梗死,,都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有其床价值。当然也存在着假阴性的局限性,可以有50%的冠心病患者静息状态下的心电图可能是正常的。(3)X线平片一般来说,胸部X线检查不能用于确定冠心病的有无,但可为冠心病的诊断提供辅助线索。X线平片可以显示冠心病患者的左心室增大以及肺循环的改变以及心肌梗死后的室间隔穿孔、室壁瘤等并发症亦有一定的诊断价值。(4)放射性核素检查(ECT和PET)放射性核素心肌显像是对冠心病进行诊断、危险分层和预后评估最有效、最重要的非侵入性诊断技术之一。不仅可以更精确地探测到特异性冠状动脉狭窄和心肌缺血的位置,还可以精确量化心肌缺血的范围和程度,捕获左室功能和心肌运动信息。心肌代谢显像可以用来评价心肌存活和心脏功能,估测预后,辅助确立治疗方案等。(5)计算机断层扫描(CT)冠脉CTA检查对冠心病的诊断具有高敏感性(89%)、特异性(96%)和准确性非侵入性检查。在评估与处理冠心病或可疑冠心病患者具有重要意义,同时可以评估冠状动脉粥样硬化斑块病变程度。是目前临床上用于筛查的主要手段之一。(6)磁共振成像(MRI)可用于评价心肌微循环灌注,对梗死和存活心肌的检测有重要价值。时间及空间分辨率高,能够真实地反映心肌灌注及其透壁程度,尤其能够显示对于缺血及坏死最敏感的心内膜下心肌病变。(7)超声技术二维超声心动图、Doppler超声心动图技术以及负荷试验现已普遍用于冠心病的诊断和心功能评价。观察左心室整体和节段性室壁运动功能,结合负荷试验(多为药物)显示左室壁节段性功能异常常有助于心肌缺血或心肌梗死的判断。血管内超声(Intravascular ultrasound,IVUS),是近年来发展并应用于临床的一项全新的超声技术。能够实时提供血管腔的形态、血管壁的形态、结构和功能,形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法。因其能精确地评价斑块的负荷、有无钙化、管腔直径、植入支架贴壁是否完全等,对于冠状动脉介入治疗有着重要的指导价值。(8)冠状动脉造影冠状动脉造影公认为诊断冠心病的“金标准”。可以揭示冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布、某些粥样硬化病变的特征、侧支循环状态以及左室整体和节段性运动功能等,为明确诊断、介入和/或搭桥手术治疗适应证的选择、疗效验证等提供确切的客观依据。鉴别诊断:急性胸部不适或心绞痛要与以下系统疾病相鉴别:(1)心血管系统:主动脉夹层、心包炎、冠脉痉挛等。(2)呼吸系统疾病:肺栓塞、气胸、胸膜炎以及肺炎等。(3)消化系统疾病:食道痉挛、食管炎、胃食管反流性疾病、胆总管结石、胆囊炎、胆管炎、消化性溃疡、胰腺炎等。(4)胸壁疾病:带状疱疹、胸锁关节炎、肋骨骨折、肋软骨炎等。(5)精神类疾病:焦虑症等。临床上要高度重视胸痛三联征:急性心梗、急性肺栓塞、急性主动脉夹层。治疗:(一)二级预防:风险因素控制冠心病大多数患者处于稳定状态,优化药物治疗几年内可达到良好的治疗效果。冠心病患者面临终身的心肌梗死、脑卒中以及死亡的风险。对于高危个体,应该强化风险因素控制,综合治疗包括生活方式改变、药物治疗以及随访。(1)戒烟吸烟是初发心肌梗死的强独立影响因素,对于发生冠脉事件的患者,戒烟是一项非常重的风险控制手段。(2)降脂治疗体内低密度脂蛋白水平每增加1%,就会增加2%-3%的冠状动脉事件。体内高密度脂蛋白水平每降低1%,就会增加2%-3%的心脏事件发生并有可能导致心肌梗死或者患者死亡。他汀类药物明显抑制动脉粥样硬化病变进展。他汀类药物还可以防止硝酸甘油诱导的血管内皮功能障碍和硝酸盐耐受。(3)抗血小板及抗凝治疗血栓的形成与血小板的活化及凝血系统的激活有关,斑块破裂形成的血栓常常导致严重的冠心病事件。因此抗血小板和抗凝治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓性疾病至关重要。阿司匹林可以33%的稳定型心绞痛患者的心血管不良事件的风险。在无禁忌证情况下,每日75至325毫克的阿司匹林,应给予所有心绞痛患者。氯吡格雷是最广泛使用的噻吩并吡啶,被证实当联合阿司匹林应用于急性冠脉事件的患者,可以降低死亡、心肌梗死、脑卒中等复合终点。脑卒中患者急性冠状动脉事件后。标准治疗方案是300至600毫克初始负荷剂量口服,随后维持剂量每日75毫克。对于那些不能耐受阿司匹林、近期急性冠脉事件或支架置入的患者,可应用氯吡格雷。华法林在预防心绞痛患者发生冠状动脉事件上同阿司匹林一样有效,当患者合并有房颤时,华法林优于阿司匹林,但有更高的出血风险。(4)血压控制对于心血管疾病患者,血压控制是降低风险的重要部分。ACC/AHA指南推荐的血压控制的目标是冠心病患者血压低于140/90mmHg,合并糖尿病或慢性肾病患者血药低于130/80mmHg。(5)β-受体阻滞剂通过降低心率、心肌收缩力和左室室壁张力,降低心肌氧耗,减轻缺血和心绞痛的症状。β-受体阻滞剂增加缺血阈值和延迟或预防心绞痛的发作,减少心肌梗死后患者的心脏事件及猝死率。对所有慢性稳定型心绞痛有效,β阻滞剂剂量应以静息心率50至60次每分钟,同时病人可以耐受为宜。(6)血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂具有拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和间接抗交感作用,可减轻左心室前负荷,防止心室重塑,抑制心脏扩大,并通过缓激肽的内皮保护作用和激活内源性纤溶系统减少再梗死。可促进侧支循环形成,显著降低冠心病心力衰竭患者房颤的发生率。(二)冠状动脉再血管化在正规的抗心绞痛治疗后,仍反复发作心绞痛的病例;运动负荷试验阳性、临床症状典型的病例以及影像学资料提示冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)可获益的病例,选择冠状动脉再血管化治疗是合适的。1、CABG冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注,缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量,并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者,不能接受介入治疗或治疗后复发的病人,以及心肌梗死后心绞痛,或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时,在治疗并发症的同时,应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。近年来,外科手术再血管化出现很多新的形式,比如不停跳搭桥,小切口搭桥,应用机器人行CABG,杂交手术等。随着科技发展,越来越多的新技术、新方法应用于心脏外科在血管化手术中,同时也需要更多的研究以及临床试验来验证这些新技术是否可以使患者受益。手术指证:对于严重心绞痛和或心肌缺血的患者,行外科手术有最大生存利益。(1)严重心绞痛和或心肌缺血包括:左主干病变(50%狭窄)相当于左主干病变(前降支近端70%狭窄和旋支近端)三血管疾病,特别是如果EF<50%两血管疾病与前降支近端狭窄及EF<50%前降支近端和一个或两血管疾病内科药物难以治疗的反复性心绞痛PCI失败(2)不适合PCI,如闭塞,环状钙化,分叉病变和弥漫性或远端病变,冠心病合并其他需要外科手术的心脏疾病。(3)冠心病同时伴有糖尿病患者冠状动脉的粥样硬化通常是弥漫、持续性进展的,有猝死风险,临床指南建议行冠状动脉搭桥术。2、PCI适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗,时间非常重要,越早越好。PCI的成功实施与并发症发生与多种因素相关,包括:年龄、性别、临床表现、左心功能、是否患有糖尿病,高血压等基础疾病、术者经验。与预后密切相关的是病变本身。小的,不连续的,软斑块病变,没有危害主要冠状动脉,最为适合行PCI治疗。对于稳定性心绞痛患者,PCI并不降低长期心梗发生率和死亡率。近期的COURAGE等临床试验结果显示慢性稳定性冠心病患者接受优化药物治疗与PCI治疗,两者在5年生存率、心梗以及急性冠脉综合征发生率方面没有差异。基于冠脉造影定量评分的SYNTAX试验研究显示,SYNTAX评分大于33分的高危患者,CABG可降低卒中和主要心血管事件发生率。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我曾经诊治过这样一位因心包炎导致心衰的病人,20年前做过心包炎手术,最近2年又反反复复的全身水肿,每天3000毫升的尿量(在其他医院住院),还是肿的不像样,双侧睾丸肿的都像小西瓜那样大,走路都非常费劲。来到我们医院后,综合评估,他仍可以再做一次手术,但首先要缓解一下水肿的情况,才可以做手术。我的第一个疑问就是,“每天已经3000的尿量,为什么肿不消减,反而越来越重?用心衰加重解释太牵强了”。我仔细的与这位病人沟通关于水的问题,他跟我讲,“每天我都打速尿针,尿好多次,每天都能超过3000的尿量,我自己也想办法利尿,西瓜有利尿作用,我每天也努力吃一个西瓜,还能喝两瓶矿泉水!”。仅这西瓜加上矿泉水,就得3000毫升水的量呀,再加上吃饭,每天的基础入液量就得将近4000毫升,出3000毫升的尿,水肿越来越重是必然的。我与他最终定的方案是:除了吃药,一口水不喝,吃饭尽量都吃水分少的,不吃水果,只给他打速尿针,不打其他点滴。他也非常配合,按照方案,1周,他全身的水肿都消掉了。他非常开心的问,“我之前有吃西瓜又喝水,还打速尿针,肿成那个样子,现在只是打速尿针,西瓜也不吃了,水也不喝了,肿却消了,太神奇了”。我告诉他这是因为对心力衰竭的理解,其实道理很简单的,而且他很配合医生的方案也很重要。通过上面这个病例,我们总结分析一下。误区一:喝水可以促进排尿对于身体健康的人,多喝水一定可以多排尿,这是人的正常生理功能。水进入胃肠道,很快就吸收进入循环系统,循环系统会感知到血管内的容量增加了,接下来就会促使肾脏排泄增加,尿量增加。我们一跳进游泳池后,过一会就觉得有尿,原因与此类似,由于游泳池的环境温度低,会导致我们的皮肤和外周血管收缩,大量血液被挤回中心循环,循环系统会认为是容量增加了,会把信号传递给肾脏,增加排尿。但对心衰的人来说,心脏向外排血的能力下降,循环系统感知的信号是容量不足,传递给肾脏的信号是减少尿量,减少水的丢失,所以心力衰竭的病人也总是觉得无力,手脚都是凉的。这个时候水喝的越多,心脏的压力越重,排血能力更是下降,谁就更是排不出去,水肿会越来越重,变成恶性循环。所以,严重心力衰竭的时候,一定要少喝水,一定要看着尿量决定喝多少水。误区二:我没喝水,只是吃水果了心力衰竭时医生常说要限制液体量,很多患者理解为限制液体就行了,水果不是液体,可以不限制。这是临床上经常出现的误会。医生说液体量是包括所有进入体内的总的液体量,就算吃的米饭也是要计算液体量的。人每天体内化学反应自己就会产生1000毫升的水,皮肤、呼吸会不知不觉中挥发700毫升水左右,就算是不喝水,正常三餐,也可以有1000毫升左右的液体量。所以液体量是个宽泛的概念,不是仅仅与水等同的。我的患者也经常问我,“我吃水果行不?”,我经常半开玩笑的回答,“水果之所以叫水果,就是因为是水多的果子,与喝水是一样的”。误区三:尿很多,我需要把水补回去心衰时的利尿,就是要把体内多余的水分排出,这部分水很多都是存留在胸腔、腹腔、组织间隙、细胞内,需要逐渐的吸收回循环系统内,然后利尿排出,是一个持续的平衡过程。所以心衰时,根据病情程度,每天的体重下降1-2公斤是比较合适的。如果水肿很严重,利尿后每天尿量在4000毫升,那么每天的液体量最好不要超过1500毫升,最好控制在1000毫升,这样才能有较好的水肿消退效果。患者出院回家调养中,可以达到一个平衡,每天尿量1500-2000左右时,每天的液体量应该控制在1000-1500毫升左右。心力衰竭的总体治疗思路上就是液体量“入不敷出”,水上要穷一些。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。